«El pequeño ser humano está bien dotado para luchar contra
las vicisitudes de sus tensiones interiores y exteriores.
A nosotros nos interesa poder reconocer en el proceso clínico
cuáles son los efectos de esa lucha (…)»
(M. Masud R. Khan, 1963)

Una familia en la consulta

Una pareja joven lleva a su hija Martina, de nueve años, a la consulta de la edad evolutiva de un ambulatorio público. Hablan de ella como de una niña difícil, con unas etapas de crecimiento siempre levemente por debajo de lo normal y grandes dificultades de expresión. La describen como una niña testaruda y despótica, controladora y a la que le gusta imponerse, incluso en su relación con su hermana mayor, y proclive a furiosas manifestaciones de agresividad que sólo se aplacan cuando se le da lo que pide, pero que dejan a sus familiares agotados e impotentes.

Los padres hablan de un hipotético trauma que habría sufrido la niña a la edad de 6 meses, cuando hubo que hospitalizarla debido a un episodio de fiebre muy alta. Tras el alta, se volvió apática, había perdido la sonrisa y dejó de progresar en el aprendizaje de palabras. Además, a la edad de 3 años fue víctima de un accidente de automóvil cuando viajaba con sus padres y sufrió un violento golpe en la cabeza, pero las pruebas clínicas a las que fue sometida no pusieron de manifiesto daños cerebrales ni neurológicos.

Durante las visitas en la consulta, la niña mostró su voluntad de colaborar mientras las exigencias estuvieron a la altura de sus capacidades, y luego, paulatinamente, quejumbrosa, con tendencia a la auto desvalorización, graciosamente provocadora y, finalmente, con una actitud de extremada oposición a medida que aumentaban las exigencias y tenía que enfrentarse directamente a las dificultades.

A la observación psicológica, Martina, a la que se diagnosticó un ligero retraso mental, se presenta como una niña silenciosa, muy frágil, con grandes dificultades de relación y con un nivel de autoestima bajísimo, que la induce a alejar bruscamente al otro para no mostrar su fragilidad y, muy probablemente, para no permitirle dejarla de lado debido a ella. Presenta un ligero exceso de peso, y sus padres afirman que quiere comer continuamente, y tiene la peculiaridad de una mirada excepcionalmente penetrante, enmarcada por una sonrisa un poco indefinible, casi en suspenso.

Vive, con grandes dificultades económicas, en una condición sociocultural pobre en estímulos ambientales y psicológicos, en la que parece prevalecer la idea de que la niña no necesita, es más, que la asustan, porque se la considera una simple, las cosas complejas que, por consiguiente, se reservan cuidadosamente para sus hermanos más brillantes, lo que provoca frecuentemente un resentimiento doloroso y rabioso en Martina.

Este peculiar aspecto parece recordar el énfasis que Freud (1925) atribuía a la experiencia de Hilflosigkeit como indicador de la traumaticidad de los acontecimientos. Una condición caracterizada por la irrupción de una realidad que petrifica la posibilidad del pensamiento y de la palabra, una realidad desprovista de símbolos que únicamente puede mostrar el desierto del trauma.

En el momento de la valoración, las dinámicas familiares parecen estar basadas predominantemente en un aparente esquema de padres/víctima – hija/verdugo, en el que, al permitirle a la hija tiranizarles, los padres aplacan sus profundos sentimientos de culpabilidad, ligados al hecho de no haberla deseado y a su prolongada indecisión acerca de la posibilidad de quedársela, justificados por las precarias condiciones económicas y de pareja que atravesaban en esos momentos; al mismo tiempo, este tipo de relación permite aletargar las enormes angustias por los daños causados, los problemas y la agresividad de la niña como expresión punitiva de sus culpas, a los que siguen enfrentándose todavía hoy.

La agresividad de Martina se hace patente, pues, como un asalto a su propia mente, pero también a la del otro, cuya separación evoca fantasmas violentos, persecutorios y fuertemente desorientadores. Su cuerpo, siempre en movimiento, parece experimentar la experiencia psíquica en vez de la mente “para llenarse de pensamientos y sentimientos” (Fonagy, 2001a. pág. 48).

La búsqueda de la “causa concreta” del trauma –la hospitalización a los seis meses, el accidente de automóvil a los tres años- parece el intento de construir una teoría del estar mal como baluarte defensivo extremo frente a una acusación y una responsabilidad asumida. En segundo lugar, el tirano, la niña, puede permitirse ofuscar omnipotentemente sus defectos y anular el doloroso sentimiento de no ser querida, de no ser vista, que sigue cerniéndose aún sobre ella; entrar en contacto con su debilidad al permitirle cualquier cosa, y por tanto, más en profundidad, con su sentimiento de culpabilidad por no haberla deseado lo suficiente, la obliga cada vez a “subir la apuesta” con un incremento de la agresividad en el inagotable intento de no “sentir” nada, incluidas sus propias limitaciones.

Parece ser ésta una situación intrapsíquica y relacional en que (Fonagy, 2001a) la agresividad constituye una defensa frente a los mismos pensamientos, deseos y estados mentales afectivos, tanto suyos como de sus padres, que Martina percibe como amenazadores. Tomando como referencia las recientes conceptualizaciones de Fonagy (2001b), que vincula la violencia y la agresividad a una falta significativa de mentalización – es decir, la capacidad de leer los pensamientos y sentimientos propios y ajenos en términos de estados mentales, y de establecer una conexión de los mismos con las acciones- cabe suponer la hipótesis de que Martina sea escasamente consciente de sus propios estados mentales, que carezca de un sentido definido de su identidad y que sea incapaz de vincular de forma clara la intención a la acción, y que no consiga siquiera anticipar las consecuencias psicológicas de una acción sobre los demás (Allen, Fonagy, 2006).

 

Un proyecto hecho a medida: poder pensar los pensamientos

Al terminar la consulta, las valoraciones efectuadas permitieron elaborar para Martina un proyecto de psicoterapia psicoanalítica breve de un año de duración, con frecuencia semanal, en el ámbito del mismo centro; asimismo, se previó un tratamiento quincenal (con otro terapeuta), también de un año de duración, con los padres, no sólo con una función de apoyo a la terapia de la niña (Gigli, Velotti, Zavattini, 2007), sino también con la finalidad de brindarles una atención especial, en el supuesto de que la mutualidad psíquica entre padres e hijos (Manzano, Palacio Espasa, Zilkha, 1999; Granjón, 2007) involucre a la niña en esas dinámicas de la pareja de padres que pesan, y han pesado, como un “fantasma de la nursery” (Freiberg, 1980) sobre sus posibilidades de desarrollar sus potencialidades.

Este tipo de proyecto se basó en una serie de reflexiones relacionadas tanto con el focus específico identificado, como con la valoración del contexto familiar. En particular, a la niña podía ofrecérsele un espacio nuevo en el que experimentar sus emociones y buscar dentro de sí las estrategias para expresar sus propios sentimientos y para alcanzar una autoestima más sintónica, disminuyendo las altas cotas de agresividad en aras de una “dimensión reflexiva” que le permitiera acercarse a sus limitaciones y desarrollar las potencialidades “congeladas” hasta ese momento. Muchos niños llegan al análisis siendo incapaces de pensar y reconocer sus propios traumas, ni el significado que éstos tienen para ellos, ya que están demasiado angustiados y asustados por las emociones penosas vinculadas a los mismos, o porque son demasiado inmaduros desde el punto de vista evolutivo. Fomentar a través del juego el “pensar los pensamientos”, donde el analista ayuda al niño de forma gradual a conocerse a sí mismo y a su mente, es una de las formas en que se puede activar un cambio que le permita adquirir también una ‘forma de fingir’ o un ‘como si’ en relación a sus estados mentales. Sin embargo, dentro del espacio analítico del juego, en el que la transferencia permite “manejar” las emociones penosas, puede por ello resultar más fácil alcanzar la mentalización y la habilidad de diferenciar el mundo interior del exterior, emprendiendo de esta forma el proceso de “separación” de la experiencia traumática de su representación.

El focus de la actuación se proponía, pues, ayudar a Martina a encontrar una estrategia para colmar aquello que cabría definir con una metáfora como “vacío de pensamiento” –en el sentido de aquella “extirpación y cancelación” (Green, 2002) de la realidad interior propia o de un “verdadero vacío de efecto implosivo (Botella y Botella, 2001) fruto de la ausencia de la propia representación en la mirada del otro (Fabozzi, 2003) –que ahora se llena continuamente con comida, según las modalidades familiares concretas, con el germen de una “capacidad pensante” recuperada.

Una actuación orientada en estos términos, y que incluya una psicoterapia centrada en la parentalidad, puede ofrecerles también a los padres un momento de reflexión acerca del conocimiento real de su hija y de las dificultades de la misma, para poder acercarse a las representaciones que ellos tienen del retraso mental y a una redefinición de las expectativas basándose en la niña real, apoyándoles si es posible al afrontar el inevitable proceso de decepción y desilusión frente a la niña que ellos habían imaginado y deseado.

La pareja parental no habría estado en condiciones de soportar un tratamiento de larga duración que, con el tiempo, hubiera puesto en tela de juicio sus convicciones, sobre todo en lo tocante a su “teoría del trauma” personal, que les protegía del poner en tela de juicio los conflictos de pareja y relacionales (Zavattini, 2006).

La búsqueda de una causa real podía convertirse en el punto de fuerza para “mantenerles” en tratamiento, permitiéndole así a la niña tener un espacio, un lugar en el que poder ser pensada, “poder pensarse” (en los aspectos sintomáticos, dentro de un retraso mental leve de origen no orgánico, las funciones lógicas del pensamiento parecían ser las más deficitarias) y poder volver a crear una realidad interior (Marion, 2006).

Por otra parte, esta pareja parece arrastrar también un auténtico fracaso de la función de rêverie y de la capacidad protectora. Su limitación en la reflexividad les hace incapaces de diferenciar sus sentimientos de los de la niña, transformando sus intentos de comunicación en espacios en los que llevar a cabo distorsiones y atribuciones erróneas, y manifestando de esta forma una respuesta no armónica ante el trastorno de Martina. En su histórico ensayo, Khan (1963) se refería a la función materna de “escudo protector” a lo largo del desarrollo infantil, afirmando que «(…) el trauma cumulativo es el resultado de las brechas en dicha barrera protectora— Las brechas en las que estoy pensando corresponden a una incapacidad de adaptación a las necesidades anaclíticas del niño » (pág.45).

Desde que nació Martina, estos padres han demostrado una sensibilidad limitada ante los estados mentales y afectivos de su hija (Fonagy, Target, 2001, 2007), atribuyéndoles a todas sus tentativas de hacerse activa, a su efectiva y natural inquietud, incluso en las fases posteriores del crecimiento, significados de agresividad incontrolable de cariz marcadamente persecutorio.

 

Transformar la experiencia traumática: entre concreción y mentalización

La predisposición de una terapia psicoanalítica breve centrada en Martina, pero acompañada de una acción de apoyo a los padres, garantizó la posibilidad de construir un ambiente terapéutico que le permitiera a la niña alcanzar los objetivos que se habían fijado de antemano para ella, protegiéndola del peligro de que un posible drop-out como consecuencia de una excesiva movilización psíquica del entorno familiar pudiese plantearse, fantásticamente, a guisa de confirmación institucionalizada de la teoría parental del trauma.

De hecho, la elección del focus principal (Ferenczi, 1919) del trabajo estaba orientada a transformar la experiencia del trauma para todo el núcleo familiar.

Tal y como afirma Sugarman (2008), una revisión atenta de la descripción de Khan sugiere que muchos de los daños graves que se producen en la infancia están ligados al tema de la regulación afectiva, pero esto también resulta tanto mas evidente si se piensa en la comprensión y tratamiento del trauma en los niños, dada su inmadurez evolutiva para regular los efectos y el ansia que parecen manifestar cuando se les pone frente a emociones que consideran aplastantes e imposibles de manejar. En síntesis, una falta precoz de sintonización afectiva entre madre e hijo, característica del trauma acumulativo, podría resultar intensamente traumática e incluso conducir a cambios de naturaleza neurobiológica. Por ello, el trauma de Martina podía ser analizado asistiéndola durante el desarrollo de una narrativa a través del juego, permitiéndole sopesar paradigmas relacionales múltiples, articular estados afectivos, distinguir las emociones entre sí y aprender la diferencia que hay entre expresar las emociones o protagonizarlas. El objetivo del trabajo podía estribar en fomentar un equilibrio, una autorregulación, a través de la llegada al conocimiento consciente de los contenidos psíquicos. Esto le habría permitido a la niña desarrollar una representación de orden superior de sus contenidos mentales y de los de los demás.

Sin embargo, con esta familia, la primera parte del camino terapéutico tuvo que sortear durante largo tiempo el escollo de la resistencia parental, que se ponía de manifiesto en el frecuente olvido de la fecha y la hora de las citas. La extremada frecuencia de las sesiones saltadas dificultó muchísimo el “acceso” a la niña que, además, la mayoría de las veces acudía acompañada por una hermana cada vez más furiosa por la pesada tarea que le imponían.

Fueron necesarias algunas sesiones de asesoramiento para hacer que los padres afrontaran su ambivalencia hacia este proyecto, que les mostraba a una niña que había sufrido daños (y que por tanto confirmaba su culpabilidad), pero que también hallaba en ella “unos recursos sanos que había que poner en marcha” (y por tanto les responsabilizaba, obligándoles de nuevo a “quedársela”), exponiéndoles por consiguiente a volver a tener que ponerse en tela de juicio a sí mismos y a las dolorosas decisiones tomadas.

Por lo demás, los padres de Martina parecían necesitar una actuación que fuese capaz de brindarles acogida y sostén, incluso en sus aspectos frágiles, para esperar con confianza que se pusieran en marcha sus recursos (Velotti, Gigli, Zavattini, 2006). Este tipo de actuación, orientada a amplificar la capacidad de mentalizar de la familia, llevó a la madre a tomar la decisión de cambiar y reducir su horario de trabajo, lo que le brindaba la posibilidad de acompañar a la niña, alternándose con el abuelo materno (una figura de referencia importante), como un primer paso tímido y real de aproximación a una hija a la que, en muchos aspectos, desconocía todavía.

La niña pasó los tres primeros meses de terapia casi en completo silencio, coloreando dibujos y pidiéndole perentoriamente a la terapeuta que ideara el contenido de los mismos y definiese sus contornos. El “muro de goma”, o mejor dicho la “defensa maníaca” (Winnicott, 1935) contra la que se estrellaba cualquier tipo de actuación, nos devolvía un profundo sentimiento de rabia, pero también de defensa del tipo negación y frustración, como los de quien –por usar una metáfora- grita, o ha gritado, encerrado en algún lugar profundo y no encuentra, o no ha encontrado, a quien le escuche. Salía a colación “en particular, el dolor que encierra el intento de vivir en una soledad y un aislamiento terrible con sus propios sentimientos de impotencia” (Ogden, 1999).

Martina parecía haber llegado a un punto límite en el que, antes que exponerse una vez más a la frustración de no ser escuchada, prefería permanecer en silencio, delegando en la terapeuta unas funciones que nunca había podido experimentar más que como fracasos insoportables: “Con estos pacientes, las comunicaciones se perciben como objetos o acciones que, más que servir para comunicar, estimulan respuestas y acciones. Pero precisamente este mecanismo deja con un vacío de pensamiento, que obliga a funcionar de forma directa y concreta, al margen de toda metáfora, perpetuando así la necesidad de un contenedor externo (…) capaz de pensar por ellos” (Marion, 2006). Permanecer en silencio junto a ella parecía ser la única manera posible de escucharla en su miedo, pensando sin palabras “con” ella y sin mostrarse agobiante y desvalorizante, sino sencillamente calurosamente presente y confiada. En este caso, estar ahí tenía una función fundamental de apoyo, pero también interpretativa: “compartir las vivencias es más importante que esclarecer/descifrar su contenido” (Ferro, 2001).

La niña pudo así, poco a poco, utilizar a la terapeuta como la posibilidad de encontrarse a sí misma a través del trabajo de verse reflejada en el espejo del otro (mirroring) (Winnicott, 1967), y empezó a atacarla verbalmente cada vez más a menudo, a desvalorizarla por su incapacidad (por ejemplo, para dibujar o colorear), denigrarla, tiranizarla, poniéndose terriblemente furiosa cada vez que ella le decía cómo la hacía sentir todo esto, acaso igual que se sentía ella, triste, incapaz, tonta, decepcionada y también sumamente furiosa.

El hecho de poderse medir con quien la reconocía en sus sentimientos, aceptando que se hartara de bollería y patatas fritas durante la sesión, le brindó la posibilidad de transformar sus “no puedo, no soy lo bastante buena” en “¿Puedo dibujarlo yo esto?” y luego, tras haberlo hecho, ideando también el tema del dibujo, añadir algo como “Bueno, no es gran cosa, pero a mí me gusta… ¿Por qué no lo haces tú ahora, que lo haces mejor?”

Martina ha madurado un sentido más sólido de sí misma, pero sus metas, y las del camino terapéutico –favorecer la transformación de los acontecimientos traumáticos a través del desarrollo de una dimensión reflexiva que le permitiera abordar sus propias “limitaciones”, manteniendo su autoestima- fueron difíciles y complejas de alcanzar, y requirieron también largos momentos de estancamiento que le permitieran sedimentar e integrar los nuevos, pequeños e importantes progresos.

Flora Gigli
Psicóloga Clínica, Psicoterapeuta, Universidad «Sapienza» Roma.

Patrizia Velotti
Psicóloga Clínica, Analista de grupo, Doctora en Investigación, Universidad «Sapienza» Roma.

Giulio Cesare Zavattini 
Psicoanalista SPI e IPA, Profesor de Psicodinámica y Psicoterapia de la pareja, «Sapienza» Universidad Roma

 

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Bibliografía

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Resumen

El presente trabajo, realizado a partir de un caso clínico, propone una reflexión acerca de los resultados evolutivos que el fracaso de la función parental de proteger al niño puede determinar en éste en términos de incapacidad de “jugar”, o sea, de aprender a distinguir y manejar las emociones dolorosas, así como a diferenciar el mundo interior del exterior. A partir de esto parece desarrollarse una dolorosa necesidad de llenar concretamente el cuerpo de aquellos pensamientos y sentimientos que no encuentran lugar en la experiencia psíquica. Por eso, dentro del espacio analítico del juego, en el que la transferencia permite “manejar” las emociones penosas, puede facilitarse la consecución de la mentalización y de la habilidad para diferenciar el mundo interior del exterior, emprendiendo de esta forma el proceso de resintonización entre las experiencias y sus representaciones.

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Palabras clave

Familia – mentalización – psicoterapia psicoanalítica

 

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Résumé

Ce travail, s’appuyant sur un cas clinique, propose une réflexion sur les effets évolutifs que l’échec de la fonction parentale de protection peut déterminer pour l’enfant en termes d’incapacité à «jouer», c’est à dire d’apprendre à distinguer et à gérer les émotions douloureuses ainsi qu’ à différencier le monde interne du monde externe. A partir de là semble se développer une douloureuse nécessité de remplir concrètement le corps de ces pensés et de ces sentiments qui ne trouvent pas leur place dans l’expérience psychique. A l’intérieur de l’espace analytique du jeu, dans lequel le déplacement permet de «manier» les émotions pénibles, il devient plus facile d’atteindre la mentalisation et la capacité à différencier le monde interne du monde externe, mettant en marche le processus de syntonisation entre les expériences et leurs représentations.

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Mots-clés

Famille – mentalisation – psychothérapie psychanalytique

 

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Summary

This paper, inspired by a case study, offers some ideas on developmental outcomes – in terms of inability to «play» or to distinguish and manage the painful emotions and to differentiate the internal from the external world – that occurs when there is a failure in parenting child protection functioning. In this case, it appears to develop a painful need to fill the concrete body of those thoughts and feelings that have no place in the psychic experience. Therefore, within the analytic space of the game, in which the transferring aims to be able to «handle» the painful emotions, we can facilitate the achievement of mentalization and the ability to differentiate the internal from the external world, starting the process to “retune” between experiences and their representations.

 

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Keywords

Family- mentalization – psychoanalytic psychotherapy